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禅城社保率先引入第三方开展社保稽核

2017-12-06 14:10 来源:南方网 阎峰

定点医疗架构不合理收费、过度医疗的情况是否严重?个别病历处方中,甚至还有医生为男性开具女性药、为成年人开了儿童药?为了堵上社保监管容易出现的漏洞和真空地带,今年5月底,佛山市禅城区社会保险基金管理局(以下简称“禅城区社保局”)率全省之先,通过采取购买服务的方式,引入第三方机构人保财险佛山市分公司(以下简称“人保公司”)开展社保稽核。

记者从禅城区社保局了解到,第三方稽核在对定点医疗机构的监管和异地稽核中已然发挥出威力,首季度核查七万多病例和处方,发现了一些较为集中的涉嫌不规范诊疗的行为,也大幅度提升了异地稽核的效率效果。由医疗专家组成的专业力量团队强化社保稽核,让涉嫌危害社保基金安全的“李鬼”现形,同时,更是把定点医疗机构涉嫌不规范的诊疗行为“晒在阳光下”,起到协议管理、过程管理的震慑作用,为参保群众守好养老钱、救急钱和保命钱,加上了一道“安全锁”。

将不规范诊疗行为“晒在阳光下”

“社保基金是参保人的养老钱、救急钱、保命钱,如何让‘好钢用在刀刃上’,防止基金流失,提高基金的使用效率?”禅城区社保局相关负责人表示,引入专业力量开展专业化、精细化的社保稽核,守好参保人的“钱袋子”,是创新引入第三方力量的初衷和旨归。

根据社保局制定的核查计划,承接第三方稽核业务的人保服务团队,由三位医学专业人员组成专职队伍,对基本医保、生育保险及工伤保险的定点医疗机构,对患者就诊的病历及处方进行专项核查,将医院不规范的医疗服务行为等不良现象,真正曝光在“阳光下”。

借助人保公司专业的医疗人才、覆盖全国的网络和系统、高素质的服务团队和专业化的稽核方法,人保公司定期或不定期对基本医疗保险、生育保险及工伤保险住院病历、家庭病床病历和门诊特定病种、生育保险和工伤保险门诊处方、普通门诊统筹的门诊处方,进行专项检查。

“不难发现,通过引入第三方稽核后,核查的病历和处方总量有了大幅提升,核查的业务范围大幅拓展。第三方稽核在今年第三季度正式启动,仅7、8、9三个月时间,就对定点医疗机构的病例和处方合计核查77000多件,其中暴露出了一些比较集中的不规范诊疗问题。”禅城区社保局医保科负责人表示,同时,核查涉及的业务范围也更广,社保关系、社保待遇、医院的病历和处方等都是核查重点。

统计显示,第三季度,人保公司对禅城定点医疗机构的77000多份病历和处方进行核查,发现的可疑项目有1600多项,涉嫌不规范的诊疗行为,集中在医保定点机构不合理收费,门诊理疗项目过多、超量带药、药物用药天数异常等情况。此外,还发现涉嫌有出院带药过量、违反物价收费,甚至还发现了医生为成年人开具儿童药物、为男性患者开具女性药物等极个别情况。

“引入第三方稽核,将不规范的诊疗行为晒在阳光下,进一步挤压定点医疗机构不规范诊疗行为的操作空间。”社保局相关负责人对此表示,接下来,社保部门将根据人保公司反馈的信息和数据进行分析后,对违反相关规定的医疗机构,依照有关法律法规及医疗服务协议的规定进行处理。“而这将进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为,提高定点医疗机构医务人员的服务水平。在有效避免基金流失风险的基础上,进一步提高基金的使用水平,提升患者的满意度。”禅城区社保局相关负责人表示。

高效开展异地稽核

专业力量为社保基金再加一道“安全锁”

破解社保稽核中专业性和地域性等的限制,第三方力量开展社保稽核已经发挥出威力。禅城区社保局局长李木全透露,此举加强了对定点医疗机构协议管理与稽核,更便捷实现异地社保信息稽核,“通过引入第三方服务,有效加强了对定点医疗机构的协议管理,加大了对骗领、重领、冒领社保待遇及工伤养老享受待遇人员资格稽核的力度,确保了基金的安全。”

“此前,受人手不足、办公经费有限、医疗专业队伍不精、网络系统不完善等因素的影响,对定点医疗机构的协议管理稽核和异地稽核,基本上处于‘发现一单查处一单、怀疑一单验证一单’的被动局面。”禅城区社保局稽核科负责人表示,传统稽核方式覆盖面较小,核查数量较少,缺乏系统性、全面性和针对性。

记者了解到,比如需要查证异地就医的真实性、领取养老或工伤等长期待遇人员异地的生存情况等,传统的稽查方式都是通过电话、网络、信函等进行查证,尤其是涉及到跨市、出省的案例,基本上是通过给当地社保部门、医疗机构甚至公安等部门进行函询等方式进行,去函如石沉大海,还需要再次跟进的现象时常发生。

在传统方式收效甚微的情况下,社保部门往往需要专门派遣稽核小组前往异地进行实地查证,业务办理时间久,既浪费行政资源,也不利于基金安全、健康运行,此间所需的费用也较大。

引入第三方专业力量进行社保稽核发挥出的威力,并不仅仅体现在对定点医疗机构不规范诊疗行为的核查上。“相较于传统的核查方式和效果,利用人保公司的平台和队伍开展社保稽核工作更具成效。只要是社保统筹区域以外,无法通过信息系统直接判断的社保信息,都可能通过异地稽核的方式进行查证。”禅城区社会保险基金管理局稽核科负责人表示。

统计显示,今年第三季度,人保团队发出了异地稽核169件,这些核查工作都是建立在原有函证、电询、网查等基础上的再次核查,最后收回110件,有效核查件涵盖了广东、湖南、甚至远至新疆等地的多个省市区。

“下一步,我们将对人保公司反馈的信息和数据进行统计、分析,对可疑情况易发、高发的重点领域、项目、医疗机构以及人群等进行筛查,找出深层次原因并制定长期有效的应对举措,确保该项工作更有成效。”禅城区社保局相关负责人告诉记者,同时,他们还将继续创新核查手段,丰富核查内容,加大查处力度,对违法违规行为起到有效震慑作用,确保基金安全、高效运行。

【来源】南方+

编辑: 刘丹萍
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